交通事故実務解説　ＣＲＰＳについて

　１９９３年のアメリカでの８２９人のＣＲＰＳ患者を対象とした大規模調査では全てのＣＲＰＳ患者に出現した症状は確認できませんでした。各症状の発生頻度は以下のとおりです。 　疼痛９３％、痛覚過敏７９％、知覚過敏７６％、皮膚色調変化９２％、浮腫６９％、多汗４７％、皮膚温左右差９２％、四肢運動障害８８％、運動後愁訴増悪９６％、協同運動障害５４％、振戦（ふるえ）４９％、不随意運動３６％、筋痙攣２５％、不全麻痺９５％、偽麻痺１６％、皮膚萎縮４０％、発毛障害５５％、爪発育障害６０％、爪萎縮７％、筋委縮５５％、骨萎縮３６％です（『臨床雑誌 整形外科』５４巻７号７４６頁）。この調査結果をもとに１９９４年の国際疼痛学会の判定指標が作られています。念のために述べますが、上記の統計は全てのＣＲＰＳ患者に発現した症状は１つたりとも存在しないことを示します。 　なお、２００８年の日本の判定指標もそれに先立ってＣＲＰＳ患者に出現する症状の調査が行われました。この調査は１００名ほどのＣＲＰＳ患者による調査であり、アメリカに比べるとかなり小規模です。この調査でも全てのＣＲＰＳ患者に出現した症状は確認できませんでした。このことからＣＲＰＳは必須の症状を持たないことが結論付けられます。

1. 必須の症状を持つ疾患はなかなか見つからない 　必須の症状を持たない疾患はまれではなく、診断基準等が公表されている他の疾患をみても私が調べた限りでは必須の症状を持つ疾患は見つけられませんでした。 　例えば交通事故でも生じうる胸郭出口症候群、手根管症候群は必須の症状を持ちません。そのほかに全身性エリテマトーデス、関節リウマチ（ＲＡ）、線維筋痛症、重症筋無力症、ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）、ギラン・バレー症候群、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（ＣＩＤＰ）は診断基準・分類基準で必須の症状を求めていないことから、必須の症状がないことが明らかです。その他の疾患を見ても必須の症状のある疾患は見つかりませんでした。従って、ＣＲＰＳが必須の症状を持たないことは特別なことではなく、ごく普通のことです。


2. 症状が疾患の名前にあっても必須ではない 　疾患ではなく傷害の名称であれば鎖骨骨折には鎖骨の骨折という傷害の態様が必須であると言えます。そこで名称に症状を含む疾患はその症状が必須ではないかと考えたのですが、全身性エリテマトーデスはその名前（ＳＬＥ）に含まれるループス（赤斑）は必須ではありません。疾患名は全身にループスが生じるとなっていますが。 　手根管症候群は手根部で神経絞扼が生じる病態なので神経伝導検査で常に手根部に異常が発見されるかと言えば神経伝導検査の感度（感度とは対象疾患の患者がそのテストで陽性となる確率のことです）は４９％～８４％とされており１００％ではありません（『論理的診断の技術』１１７頁）。


3. 身体の状態を表す概念について 　疾患ではなく身体の状態を表す概念はその状態に該当する症状が必須とされます。例えば、骨粗しょう症は骨密度の数値などにより骨粗しょう症の有無や程度が決められます。骨密度の数値で示される特定レベルの骨粗しょう症はその数値の骨密度が必須です。しかし、その骨密度の数値は骨粗しょう症という疾患の症状ではありません。骨粗しょう症は原因疾患（関節リウマチ、副甲状腺機能亢進症、糖尿病、慢性腎臓病など）により生じる身体の状態を表す概念であり、骨粗しょう症自体は独立した疾患ではありません。その原因疾患自体が常に骨粗しょう症を発生させるわけではないので必須の症状とは言えません。 　似たような概念として全身性炎症反応症候群（ＳＩＲＳ）があります。これは一定の体温、脈拍、呼吸数、白血球数で定義される身体の状態です。この定義により救急搬送されてきた患者の症状がＳＩＲＳを呈している場合にその原因疾患を一定範囲に絞り込むことができます。 　高次脳機能障害（医学での概念の方です）も原因となる傷病により引き起こされた脳神経の異常状態を定義する概念であり、高次脳機能障害自体は疾患ではありません。なお交通事故訴訟での高次脳機能障害の概念は医学での高次脳機能障害の概念とは全く別物です。この点は高次脳機能障害の各項目で述べました。裁判例では「高次脳機能障害を発症した」との表現を用いるものが多いですが、高次脳機能障害が疾患ではないことすら知らずに加害者側の主張に騙されています。


4. 細胞やウィルスを有する疾患について 　各種のがんは独立した疾患であり、がん細胞の有無により診断ができます。しかし、がん細胞が存在することは「症状」とは言えません。がん細胞により引き起こされた症状こそが症状と言えるものです。その症状に必須のものはないようです。 　似たような問題はウィルス性疾患のウィルスでも生じます。この場合もウィルスが存在することは「症状」とは言えません。なおウィルス性疾患には患者からそのウィルスが検出されない症例が多い疾患も少なくないようです。 　以上のように検討した疾患の中に必須の症状を持つものを探すことはできませんでした。しかし、疾患の総数は１万を超えるとも言われるのでその中には必須の症状を持つ疾患も存在すると考えられますが、全体の中ではかなりまれな存在と予想されます。

　国際疼痛学会、日本及びアメリカのＣＲＰＳの判定指標は必須の症状を求めていません。必須の症状であれば判定指標が「症状Ａが必要である。」との記載となるはずですが、実際にはそうなっていません。もとより判定指標の作成に先立った臨床の調査で必須の症状が確認できなかったことから、判定指標が必須の症状を求めていないことは当然です。 　２００５年の国際疼痛学会の判定指標は「以下の４項目のうち３項目で少なくとも１つの症状（患者の訴え）があること」と「以下の４項目のうち２項目以上で少なくとも１つの兆候（評価時の所見）があること」を要求しており必須の症状を要求していません（『ペインクリニック診断・治療ガイド』５版１０７頁）。 　２００８年の日本版判定指標は自覚症状と他覚所見において５項目のうち２項目を満たせば良い（陽性となる）との基準を提唱しています。５項目をＡないしＥとするとＡＢでもＤＥでもＣＲＰＳと診断できるので必須の症状がないことが瞬時にわかります。なお、判定指標は「ＡＢ、ＡＣ、ＡＤ、ＡＥ、ＢＣ、ＢＤ、ＢＥ、ＣＤ、ＣＥ、ＤＥ」の１０通りをあわせてもＣＲＰＳ患者の約８０％しか網羅しません。約２０％はＡないしＥのうちの１つの症状しか持ちません。

　ＣＲＰＳによる症状はどのような原理で生じるのでしょうか。ＣＲＰＳと命名される以前のＲＳＤ（反射性交感神経性ジストロフィー）と呼ばれていた時期は名称とおりの原理で症状が生じると理解されていました。簡単に言えば痛みが治まらずに持続するとその反射としてのジストロフィー（異栄養）の症状とそれに呼応した交感神経性の症状が生じ、その悪循環の中で関節可動域制限や関節拘縮が生じるとの説明です。 　即ち、痛みが生じるとその部位の組織が収縮します。これは出血を止め細菌の侵入を防ぐための生理的な反応です。その痛みが治まらなければ組織の収縮が続きます。その結果、患部への血流が阻害され患部にうっ血が生じ浮腫（腫脹）となります。患部の収縮が続いて血流による栄養供給が滞れば患部の皮膚、毛、爪、骨などの萎縮（ジストロフィー）が生じます。この異常事態を治めようと交感神経の働きが活発化して交感神経性の症状として皮膚温の変化、発汗の変化などが生じます。これらの症状により痛みが増悪し前記の症状がさらに活発化するとの悪循環が生じ、軟部組織の収縮が続き軟部組織の崩壊や癒着が生じて関節可動域制限やそれが悪化した関節拘縮に至ります。これがＲＳＤ（反射性交感神経性ジストロフィー）の大まかな説明です。現在でもこの説明はＣＲＰＳの病態のかなりの部分をうまく説明していると思います。 　その後に交感神経の関与しない症状が確認されたことなどから多元的な原因で症状が生じるとの考えが主流となり、１９９４年にＲＳＤはＣＲＰＳ（複合性局所疼痛症候群）と改名されました。その考えのもと痛みの持続の原因や各症状の生じる原理について仮説が提唱されるようになりました。痛みの持続には中枢性感作、エファプス、クロストーク、ワインドアップ現象などが関与しているとの仮説が有力となりました（『ペインクリニシャンのための新キーワード１３５』１０頁以下）。これらの用語の解説は省略します。基本的には各症状は患部がその症状が生じやすい状況となったことで引き起こされたとの説明となります。これは原理的に当たり前すぎる説明ですが。 　その症状が生じやすい状況となっても、その症状が生じる患者と生じない患者に分かれることは当然とも言えます。即ち、症状を生じさせようとする患部での環境的な圧力は一定ではなく患者ごとに異なり、その圧力に対する耐性も患者ごとに異なるからです。そのような見地からはその症状が生じやすい環境のもとでその症状が生じる患者と生じない患者に分かれることや症状の重症度に違いが生じることは、患者の統計（自然科学における標準正規分布）を想起すれば至極当然のことであると言えます。 　これに対して、全ての患者に生じる必須の症状が存在するとの考えは、その症状を生じさせる環境的な圧力が全ての患者に正確に一定以上の強度であり、全ての患者の耐性も正確に一定以下であるとの前提が必要となります。自然科学的な見地からはそれはあり得ないと断言できます。このように考えていくとある疾患がその疾患にり患した全ての患者に生じる症状を持たないのは当たり前であるとも言えそうです。ＣＲＰＳ患者が必須の症状を１つたりとも持たないことは当然のことであると言えます。 　以上のとおりＣＲＰＳ（ＲＳＤ、カウザルギー）には必須の症状は１つもありません。必須の症状を持たないことは疾患として特殊なことではなく普通のことであり、診断基準等が知られているほぼ全ての疾患も必須の症状を持ちません。

　誤りないし根拠薄弱な医学的知見やこれに関連する理屈（以下では誤った医学的知見等と言います）を裁判官に信じ込ませて、賠償金の支払いを免れることは犯罪に当たると私は考えています。即ち、裁判官に誤った医学的知見等を提示して、それが正しいとの錯誤に陥らせ、損害等についての判断を誤らせ、これにより支払うべき賠償金（の全部ないし一部）の支払を免れることは詐欺罪の構成要件に該当します。被害者が被った損害の大きさからみても言語道断の悪質極まりない犯罪行為であることは明白です。 　これに対して、誤った医学的知見等を裁判官が信じたということはその知見等が正しいということであり、裁判で正しさが認められた理論について、「騙すための理論」ということはできない。従って、何の犯罪も成立しないとの反論も考えられます。訴訟では加害者側は裁判官を騙すことに罪悪感を覚えているようには見えず、むしろ高度なトリックを披露してその当然の対価として賠償金の減額を勝ち取ったのであるとの感覚さえ窺われます。 　しかし、詐欺罪においては被欺罔者を騙したからこそ被欺罔者はそれを正しいと信じて行動したのであり、被欺罔者を騙したことが違法性阻却事由などの可罰性阻却事由になることはあり得ません。従って、意図的に誤った診断の検討方法を用いて裁判官を騙そうとすることは犯罪に該当すると考えられます。