交通事故実務解説　ＣＲＰＳについて

　この論点は、①後遺障害認定のためには診断の適否の検討が必要であると誤解したこと、および②診断の検討方法として、症状に対する初期仮説と代替案との比較検討をするとの正しい方法によらずに、被害者の症状がＣＲＰＳの診断基準にあてはまる度合いのみを検討する誤った方法に誘導されたことの２つの致命的な誤りに陥ったことが前提となります。 　この局面では加害者側はさらなる騙しの理屈として、③ＣＲＰＳを「発症」したとするために必要な必須の症状が多数あると主張することが定番です。「診断」との表現を避けて「発症」と表現することも定番です。必須の症状を持つ疾患は非常にまれであり、ＣＲＰＳには必須の症状は１つもないことは医学的にはごく初歩的・基本的な常識であるため加害者側の主張は大胆不敵なウソ医学ですが、これに騙された裁判例が非常に多く発生しています。 　この騙し主張はこれを裏付ける医学意見書や鑑定書や医学論文とセットになっていることも裁判例では多く、医師名義の意見への妄信や鑑定書や医学論文が述べているとの劇場効果も加わって多数の裁判官が入れ食い状態で騙されていることが確認できます。特に裁判所選任の鑑定書でこの理屈が述べられると「鑑定書の述べる内容は判決の基礎にしなければならない」として無条件で受け入れている裁判例が多いです。 　このような問題のある鑑定や意見書への対抗手段は『加害者側医学意見書への対応方法』の項目で述べています。私は毎回そこで述べた対応をしています。私はこれまでのところ加害者側が提出した医学意見書で本当にその名義人の医師が書いたと信じられるものに遭遇したことは一度もありません（もちろんこれは私の主観に過ぎません）。必須の症状を述べる主張には定番のパターンがいくつかあります。以下ではこれを述べます。

　加害者側は労災・自賠責のＲＳＤの３要件は診断基準であり、３要件を満たさない場合にはＲＳＤ（ＣＲＰＳ）ではないと主張し、その旨を記載した医学意見書等を提出することが定番となっています。 　しかし、ＲＳＤの３要件はカウザルギーと同様の基準で後遺障害を認定するための要件であることは後遺障害認定基準自体が明記しています。ＲＳＤの３要件等の後遺障害認定基準の改正の解説書である『改正 障害等級認定基準 上巻』（厚生労働省労働基準局労災補償部補償課編）には「３要件を満たさないものは、ＲＳＤに該当しないという趣旨ではありません」（４５頁）と明記しています。これが厚労省の公式見解であると言えます。 　そもそも医学会の頭越しに厚生労働省が医学的な診断基準を制定する権限を有しないことは常識から考えても当然のことです。従って、なぜこのレベルのウソに多数の裁判官が騙されるのかよく分かりません。しかし、医学意見書や鑑定書でＲＳＤの３要件は診断基準であると主張されると、その誤解に陥る裁判官が格段に増えるようです。ＲＳＤの３要件が後遺障害認定における公的な基準あることを重視して、３要件を満たさなければＲＳＤではないとの誤解に至っているように見える裁判例も多く存在します。

1. ＲＳＤの３要件を利用した騙しの理屈 　ＣＲＰＳ患者における骨萎縮の発生頻度は、最も信頼できる世界的に有名なアメリカの大規模調査では３６％です（１９９３年発表。１９９４年の国際疼痛学会の判定指標のもとになったＲＳＤ・カウザルギー患者８２９人を対象とした調査）（『臨床雑誌整形外科』５４巻７号・２００３年・７４６頁）。この３６％という数字には軽微な骨萎縮も含まれています。ＣＲＰＳに必須の症状はないので確認できる症状は洩らさずにチェックすることからこれは当然のことです。いったん発生してその後消失した骨萎縮も含まれます。罹患期間に一度でも生じた症状を統計化した数値が３６％という数字です。症状が重い患者ほど少数になると推測できることから、「明らか」と言えるほどに重症の骨萎縮は３６％のうちのごくわずかと推定できます。 　即ち、全てのＣＲＰＳ患者のうち骨萎縮を「明らか」に確認できる人は非常に少ないと推測できます。要するにＣＲＰＳ患者の圧倒的大部分はＲＳＤの３要件の「明らかな骨萎縮」の要件を満たしません。なにゆえ重度の後遺症となることの多い特定の疾患を狙い撃ちした後遺障害認定基準（ＲＳＤの３要件）が設定されたのか理解に苦しみます。この誤りは薬剤エイズ事件等を大幅に上回る厚生労働省の失態というほかありません。 　ＲＳＤの３要件を利用した騙しの主張（ウソ医学。虚偽ないし根拠薄弱な医学的知識）の定番は骨萎縮必須論です。即ち、被害者は上記の３要件のうちの②の骨の萎縮が明らかではないのでＲＳＤ（ＣＲＰＳ）を「発症」したとはいえないと主張することが加害者側の定番中の定番です。ＣＲＰＳの訴訟におけるウソ医学の中心に位置します。 　もちろんＣＲＰＳには必須の症状は１つもなく、骨萎縮は必須の症状ですらありません。しかも上記のとおり「明らか」と言えるほどに重症化した骨萎縮が出現する患者は骨萎縮が出現する患者のごく一部に過ぎません。それゆえに加害者側は骨萎縮必須論を全力で主張してきます。それを満たすＣＲＰＳ患者はごく僅かであり、明らかな骨萎縮が必須であるとするとほとんどのＣＲＰＳ患者を除外することができるからです。


2. その事件限りの特別の基準（特別基準論） 　ＣＲＰＳに必須の症状が１つもなく、骨萎縮は必須の症状ではないと知っている裁判官を騙すための主張として、その事件のその被害者の状況からは骨萎縮が必須であると主張するものです。その場限りの基準を作ることはおおよそいかなる事案に対しても可能です。この種の都合の良い特別基準は無数に作り出すことができます。それゆえ特別基準を妄信してはいけません。 　加害者側は医学意見書や鑑定書で「私の長年の医師としての経験ではこれほど長期間腕が動かせない状況が続いたのであれば関節部等の骨が委縮するのが通常であり、なぜ骨萎縮が出現していないのか理解できない。」などと主張します。この種の決め台詞に完落ちとなった裁判例は少なくありません。 　これは「関節を動かせなくなれば廃用性の骨萎縮が生じる」との理屈を内包するものです。実際には関節拘縮の長期化が骨萎縮を引き起こすとの関連性は統計的には証明されていません。もとより廃用性の萎縮が生じやすい状況（例えば、ギプスによる完全な固定の長期化）となっても全ての患者に骨萎縮が生じるわけではありません。生じる患者と生じない患者に分かれます。当たり前のことです。 　この主張はＲＳＤの３要件を足掛かりとして、ＣＲＰＳは最終的に関節拘縮に至るとのウソ医学との合わせ技として、ＣＲＰＳは必ず関節拘縮になるため、廃用性萎縮は必須であるとの背景的な騙しの理屈も含んでいます。


3. ＣＲＰＳで骨萎縮が出現する理由について 　ＣＲＰＳで出現する骨萎縮は廃用性の萎縮ではありません。これはＣＲＰＳによる症状出現のメカニズムに関わります。 　即ち、痛みが生じるとその部位の組織が収縮します。これは出血を止め細菌の侵入を防ぐための生理的な反応です。その痛みが治まらなければ組織の収縮が続きます。その結果、患部への血流が阻害され患部にうっ血が生じ浮腫（腫脹）となります。患部の収縮が続いて血流による栄養供給が滞れば患部の皮膚、毛、爪、骨などの萎縮（ジストロフィー）が生じます。この異常事態を治めようと交感神経の働きが活発化して交感神経性の症状として皮膚温の変化、発汗の変化などが生じます。これらの症状により痛みが増悪し前記の症状がさらに活発化するとの悪循環が生じ、軟部組織の収縮が続き軟部組織の崩壊や癒着が生じて関節可動域制限やそれが悪化した関節拘縮に至ります。これがＲＳＤ（反射性交感神経性ジストロフィー）の大まかな説明です。現在でもこの説明はＣＲＰＳの病態のかなりの部分をうまく説明していると思います。 　その後にＲＳＤの症例の中に交感神経の要素が関与しないものも発見されるなどして、現在はＲＳＤの原因は多元的であることが判明しており、その結果ＲＳＤはＣＲＰＳ（複合性局所疼痛症候群）と名称が変わっています。従って上記のような単純化した説明は誤りないし不正確であるとされますが、上記の説明はＣＲＰＳ患者の症状の説明としては単純でわかりやすいものです。 　現在ではＣＲＰＳによる骨萎縮は骨リモデリングの異常であると理解されています。健康時において骨を形成する細胞は常時少しずつ入れ替わっており、破骨細胞が骨を砕いて吸収し、一方で新たな骨形成が行われています。ＣＲＰＳ患者の一部においては破骨細胞が活性化されて過剰な破骨が生じている一方で骨の再形成がそれに追いついてない状況となったことにより骨萎縮が生じると理解されています（『オルソペディクス』２５巻１０号４０頁、『痛みのSience&Practice2 痛みの薬物治療』２９３頁参照）。関節を動かさないことによる廃用性の萎縮ではないためＣＲＰＳでは胸部や背部など関節部以外でも骨萎縮が生じます。このようにＣＲＰＳでの骨萎縮は廃用性萎縮とは全く異なる原理で生じています。 　もちろん、この説明とは別個の原理としてギプスによる不動などの廃用性萎縮が生じやすい状況で廃用性萎縮が生じることは否定できません。しかし、その状況下においても全ての患者に廃用性萎縮が生じるわけではありません。生じる方と生じない方に当然に分かれます。これは自然科学ではごく当然のことであり、この感覚があれば「常に廃用性萎縮が生じる」との理屈に騙されることはあり得ません。従って、「長期間腕を動かせなかったならば当然に廃用性萎縮が生じる」との理屈は、この意味でも誤りです。ましてや「重度の廃用性の骨萎縮が必ず生じる」との主張に騙されることはあり得ません。


4. 裁判例では騙された裁判官が多数確認できます 　裁判例では上記のような裁判官を騙すための決め台詞のような記載が医学意見書や鑑定書に記載されていることがしばしば確認できます。加害者側は医学意見書という舞台設定で、ＲＳＤの３要件という公的基準を利用したウソ医学を用いて、診断基準として必須ではなくともその患者の関節拘縮には骨萎縮が必須のはずであるとの二段構え（診断基準とその事案限りの特別基準の二段構え）のウソ医学も追加して、これらの３つの要素を重ね合わせて裁判官を騙そうとします。まさにウソ医学のジェットストリームアタックです。 　裁判例では非常に多くの裁判官が入れ食い状態で骨萎縮必須論に騙されていることが確認できます。もちろん騙されなかった裁判例もあり私の判例解説でも何件か紹介していますが、最近は騙される裁判例の方が多くなっている感じがします。騙される確率が高すぎて効率の良すぎる「振り込ませない詐欺」のようにも見えます。


5. 臨床で確認された骨萎縮の多くは否定されています 　なお被害者の治療の過程で骨萎縮が確認されている事案においても医学意見書や鑑定書で「明らかな骨萎縮はない」と断言されると、この判断に従う裁判例が多く見られます。被害者側が医学意見書で「明らかな骨萎縮が確認できる」との意見を出しても裁判官はレントゲンを読めないので客観的な判断ができず水掛け論となります。その結果、「（反対意見があるので）明らかでない」との結論になりがちです。解説した判例の中には臨床で多数の医師により多数回確認された骨委縮が否定された事案もあります。

　加害者側は骨萎縮必須論とともに筋委縮必須論を主張することも裁判例では多く確認できます。医学意見書で「被害者は関節可動域制限により長期間上肢を動かせなかったと主張している。これほど長期間上肢を動かせなかったのであれば顕著な筋萎縮が生じてしかるべきである。私の医師としての長年の経験でもこの患者に筋委縮が確認できないことは説明できない。」などと書かれると騙される裁判官もそれなりにいます。 　一方で筋委縮必須論に騙された裁判官は骨萎縮必須論に騙された裁判官に比べると明らかに少数であると言えます。そもそもＣＲＰＳには必須の症状は１つも存在しません。この点を措くとしてこれまで発表されたＣＲＰＳ（ＲＳＤ・カウザルギー）の診断基準や判定指標において筋萎縮を判断要素の１つにあげるものは存在しません。ＣＲＰＳ患者は浮腫（腫脹）の発生率が高く、そこで浮腫を判定指標の判定要素の１つに入れることが多いところ、浮腫で腕が膨れ上がって太くなった状態は筋萎縮で細くなった状態とは正反対です。 　この点からも筋萎縮を求めることは誤りとなります。 　なお骨萎縮もギボンズの基準以外の全ての診断基準・判定指標では判断要素の１つにもなっていません。ギボンズの基準は患者の実態調査をもとにしたものでなく、基準の感度・特異度などの統計もなく、臨床で使われたのは日本の麻酔医の一部と一時期の日本の交通事故訴訟のみとの実態があるようです（『ペインクリニック』2012年８月号）。結局のところ骨萎縮も筋委縮も臨床での発生頻度が低く診断に際して役に立たないため判断要素の１つにもあげられていないと言えます。 　筋萎縮必須論に騙される裁判官が少ないとはいえ、騙される裁判官が存在する以上、加害者側はウソ医学の定番として骨萎縮必須論とセットで全ての事件で主張します。この種のウソ医学のセットは他の傷病の裁判例でも確認できます。

　一般的な診断基準とは異なる特別の基準が存在するとして、その特別の基準を主張する騙しの論法です。国際疼痛学会や日本の判定指標からはＣＲＰＳには必須の症状が存在しないことは明らかです。そこで加害者側は特別の状況においては必須の症状が存在するとの騙しの主張をします。その際に一般的な基準とは異なる基準であることを隠して主張する点に特徴があります。 　加害者側の主張はほぼ常に２段構えです。即ち、第一段階で一般的な基準として多数の症状を必須であるとの虚偽を主張します。裁判官がこの主張を虚偽と見破った場合のために、第二段階で特別基準論を主張します。実際には裁判官に２つの基準の違いに気づかれないようにその区別を明確にしない状態で主張します。第一段階のウソ医学で騙されている裁判官が多数を占めるため、第二段階の主張を別基準ではなく、第一段階の主張の補強として主張しています。 　特別基準論の代表は関節拘縮事案での骨萎縮必須論です。第一段階でＣＲＰＳには診断基準として骨萎縮が必須であると主張し、第二段階で関節拘縮が長期に続いた場合には必ず明白な骨萎縮が生じるとの特別基準を主張します。 　筋萎縮必須論にも特別基準論があります。第一段階でＣＲＰＳの診断基準として筋萎縮が必須であると主張します。第二段階として「被害者は関節拘縮により上肢が動かせなくなったと主張している。そうであれば顕著な筋萎縮が発生していてしかるべきである」と主張するものです。特別基準論はその患者の症状に対するこじつけなので多種多様なこじつけが考えられます。

　誤りないし根拠薄弱な医学的知見やこれに関連する理屈（以下では誤った医学的知見等と言います）を裁判官に信じ込ませて、賠償金の支払いを免れることは犯罪に当たると私は考えています。即ち、裁判官に誤った医学的知見等を提示して、それが正しいとの錯誤に陥らせ、損害等についての判断を誤らせ、これにより支払うべき賠償金（の全部ないし一部）の支払を免れることは詐欺罪の構成要件に該当します。被害者が被った損害の大きさからみても言語道断の悪質極まりない犯罪行為であることは明白です。 　これに対して、誤った医学的知見等を裁判官が信じたということはその知見等が正しいということであり、裁判で正しさが認められた理論について、「騙すための理論」ということはできない。従って、何の犯罪も成立しないとの反論も考えられます。訴訟では加害者側は裁判官を騙すことに罪悪感を覚えているようには見えず、むしろ高度なトリックや小道具を披露してその当然の対価として賠償金の減額を勝ち取ったのであるとの感覚さえ窺われます。 　しかし、詐欺罪においては被欺罔者を騙したからこそ被欺罔者はそれを正しいと信じて行動したのであり、被欺罔者を騙したことが違法性阻却事由などの可罰性阻却事由になることはあり得ません。従って、意図的に誤った診断の検討方法を用いて裁判官を騙そうとすることは犯罪に該当すると考えられます。